【健康増進・健康づくり】行政・医療・介護福祉の多職種連携で、併存疾患からCOPDを早期に発見する
（COPD対策 / アストラゼネカ）

COPDはおもに喫煙が原因の慢性呼吸器疾患で、循環器疾患などに併存しても見逃されやすい。そこで、奈良市(奈良県)は令和8年より、産官学連携による新たなCOPD対策事業を開始。ビッグデータを用いて併存疾患受診者から疑い例を特定、医療・介護福祉・行政が連携して介入する「奈良市モデル」で、健康寿命延伸と医療費適正化を目指している。本稿では、その関係者が会したセミナーの模様を報告する。

奈良市の健康課題について

データに基づく連携体制で、健康寿命の延伸を目指す

　奈良市において、市民の健康と医療費に大きな影響を与えているのがNCDs(非感染性疾患)であり、同市長の仲川氏が、特に課題視しているのが、心疾患などの背後に潜むCOPDだ。「心疾患などが直接の死因であっても、じつはCOPDが併存し、疾患増悪などに影響しうるという意味で、COPDはいわゆる『隠れ疾患』として大きな影響を与えている」と語った。症状・発症を自他ともに自覚・認識されにくく、気づいたときには修復不可能な状態まで進行していることもあるこの疾患に、いかに早期に対応するかが、「予後や人生を豊かにすることに直結する」と強調した。こうした課題に対し、奈良市はこれまでもデータヘルス計画で、COPD対策を1つの柱に位置づけてきた。そして今回、その取り組みを加速させるため、アストラゼネカ社と連携協定を締結。「専門機関、現場を司る医師会の皆さん、そして保健所・行政とでタッグを組み、効果的・科学的なアプローチによる長期的な健康寿命の延伸、医療費の抑制にギアを入れて取り組んでいこう」と、産官学連携による体制強化を呼びかけた。さらに同氏は、「この奈良市の取り組みを布石とし、全国に横展開していきたい」と、全国へ発信する決意を示した。

奈良市における健康寿命延伸を目指したCOPD対策

市民の行動変容を促すには、従前の介入では不十分だった

　奈良市でCOPD対策の中心的役割を担う同市健康医療部の鈴村氏は、まず「国の健康計画21第三次計画では、COPD死亡率を人口10万人あたり13.3人から10.0人へ減少させることが目標として掲げられた*¹」と前提を説明。奈良市では、かねてより健康寿命の延伸と健康格差の縮小を目指しているが、そこにはCOPD特有の難しさがあるという。「COPDは、おもに中高年期以降に診断される疾患で、かつ緩やかに進行するため、疾患によるものではなく、加齢による変化だと認識されやすい。適切な治療介入がされない場合などには、COPDそのものの進行や増悪を引き起こし、それが心不全などの併存疾患にも影響して重篤な状態を引き起こすこともあり得る」と指摘した。そのうえで、COPDが単独の肺疾患に留まらず、多様な疾患に関与する点にも着目。「がんや循環器疾患など他疾患との病態や、予後への相互影響や、COPDの進行に伴うフレイルや認知症といった全身の健康への影響も出現しうる」とも語った。そして「この『他疾患併存』状態に対する『多職種による介入』の視点が対策のヒントになる」と説いた。

　そのうえで同氏は、過去の取り組みとその反省点を率直に語った。奈良市では平成28年度から「COPD早期発見のための啓発事業」を実施しており、特定健診受診者のうち喫煙習慣のある層などを対象にパンフレットを送付してきた。「疾患の認知は喫煙者・非喫煙者ともにある程度達成できたと感じている」一方で、「実際に医療機関を受診したり、禁煙外来へ足を運んだりした人はごくわずか。情報提供のみの介入では不十分ということが教訓になった」と述べた。

*¹ : 厚生労働省「健康日本21(第三次)の推進のための説明資料(その2)」

ビッグデータで解き明かす、「見逃された」ハイリスク者

　この教訓を活かすため、今回の事業では、より精密な分析が行われた。鈴村氏は「疫学的な推計では、市内に約1万7,500人のCOPD有病者が潜在している*²」とし、「このうちの8割にあたる約1万4,000人は、循環器疾患といったほかの病気で医療機関にかかっているが、COPDとして適切に治療されていない患者が存在する*³」と解説した。

　さらに、この「他疾患で受療中」層のうち、COPDと診断されていない人は約8,600人に上り、その半数が循環器疾患を合併していると推計*⁴。「つまり、通院しているにもかかわらず、COPDとして適切な治療がなされていない『見逃し』状態にある患者が多数存在する」と詳細に分析した。こうした潜在患者を見つける方法として今回導入するのが、KDB(国保データベース)などのビッグデータを活用した「ハイリスク者のスクリーニング」だ。そのターゲットについて、大きく3つに定義した。

*² : R6住民基本台帳, ,2022年度特定健診・保健指導実施状況, Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al (2004). COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology. 9 (4): 458-65
*³ : Survey Results on the Health of Older Adults for the Year 2022.
*⁴ : International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014 May 29;9:563-8. Reprinted with permission from the original publisher Dove Medical Press Ltd / estimation.

<上部図版出典>
R6住民基本台帳, 2022年度特定健診・保健指導実施状況, Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al (2004). COPD in Japan : the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology. 9 (4) : 458-65. /Survey Results on the Health of Older Adults for the Year 2022, 3) International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014 May 29;9:563-8. Reprinted with permission from the original publisher Dove Medical Press Ltd / estimation 

　1つ目は、「循環器関連疾患に対する治療中で、COPDリスクを有する患者」だ。狭心症・心筋梗塞・心不全・高血圧などの循環器関連疾患により受療中の患者のうち、40歳以上で喫煙歴がある未診断者を指す。2つ目は、「COPD診断済みで吸入治療薬未処方の患者」で、COPDの診断コードがあるにもかかわらず、COPDの基本治療薬である長時間作用型気管支拡張薬などの吸入治療薬が未処方の患者。3つ目は、「COPD診断済みで増悪リスクを有する患者」で、COPDの診断コードがあることに加え、COPD増悪時に使用されうる薬剤(全身性ステロイド薬、抗菌薬など)の処方歴のある患者を抽出条件として挙げた。

　この抽出には、疫学的な知見が活用される。「心不全とCOPDのように、直接の因果関係や相互影響があるもの」に加え、「高脂血症とCOPDのように、臨床的には直接に因果関係がないと思われるものの、じつは喫煙や加齢といった共通の交絡因子*⁵があり、その結果、見かけ上の強い相関(疑似相関)が起こることがある」という。こうした因果的関係のある併存疾患のデータや非因果的関係の連関要因をフィルターとし、膨大なレセプトデータから、COPDのハイリスク者を割り出す狙いだ。

*⁵ : ある要因(原因)と結果の間に見られる関連性が、実は別の第三の要因によって見せかけの結果が生まれる、その因子のこと。

多職種の「カルテット」で挑む、包括的な支援体制の構築

　抽出された対象者に対しては、行動経済学の「ナッジ理論*⁶」を応用した受診勧奨通知を行い、行動変容を促す。しかし、通知を送って終わりではない。本事業の最大の独自性は、医療機関だけでなく、地域全体で患者の受診行動を支える「看護・介護・福祉機能活用型」の体制にある。鈴村氏は、従来の「レセプト活用型」事業と、本事業のちがいを説明。「レセプトデータ等の分析だけでは、コストの割に行動変容が起きにくい。一方、既存の訪問看護や介護サービスを活用すれば、対象者との信頼関係を基盤にした対面での介入が可能になる」と、そのメリットを強調した。

　これを実現するのが、同氏が「カルテット(四重奏)」と呼ぶ推進モデルだ。「医師以外の多様な医療従事者の方々、あるいはリハビリや生活支援といった三次予防にも関わる介護・福祉の方々の参画が非常に重要になる」と提言する。奈良市は、市(医師会)範囲と医療圏範囲がちょうど重なっている中核市で、医療専門職などの医療資源と直接コンタクトでき、合意形成がとりやすい強みがある。これは都道府県といった自治体にはない強みだ。これを活かし、地域の医師会、専門医療機関、そして訪問看護師やケアマネジャーなどが「カルテット」のように連携し、広範囲、かつ多角的に患者を支える仕組みを編み出した。同氏は、このモデルについて「多職種連携による訪問・アウトリーチを行うことによって、患者さんの状態や家族によるケアの変化に対応でき、生活に沿った持続的な行動変容を促すことができる」と強調。生活の場に介入する地域包括ケアシステムの活用こそが、この「奈良市モデル」の真骨頂だ。

*⁶ : 強制や罰則を使わず、行動経済学に基づいて「そっと後押し」すること。

社会全体で対策に臨み、地域医療に新たな指針を

　この連携体制を強固にするため、奈良市では呼吸器専門医以外の医師や、看護・介護福祉関係者への研修を通じた知識の底上げも図る。さらに「評価指標についても、単なる受診率や診断率といった短期的な成果だけでなく、医療費の適正化はもちろん、介護給付費への影響や、COPD患者さんの健康状態を示すCATスコアの変化についても評価したい」と、今後の考えについても述べた。

　鈴村氏は最後に、DX技術とビッグデータ、オピニオンリーダーによる戦略的提言、そして実働部隊としての地域包括ケアシステムを融合させ、奈良市モデルを確立する決意を示した。「COPDによる日常生活動作の低下は、本人だけの問題ではない。家族や地域全体の社会経済的条件にも関わっている。だからこそ、社会全体でこの課題に挑む必要がある」と結んだ。奈良市の「カルテット」は、日本の地域医療における新たな指針となる可能性を秘めている。

　弊社の真の目的は、薬の提供を超えた健康寿命の延伸と患者のアウトカム改善です。深刻なCOPDに対し、自治体や医師会、アカデミア等の多職種連携を支援します。データヘルスを通じたエビデンス創出により、日本の医療へ貢献するだけでなく、その成果を世界へ発信し、新たな医療の形を共創することを目指します。

医師会としての役割

かかりつけ医の「気づき」が、早期発見の入り口になる

　奈良市医師会会長の国分氏は、「市民の健康寿命日本一」を目指し、「今回の事業に全面的に協力する」と冒頭で力強く宣言した。医師会が担う役割は、現場の診療レベルの向上と連携体制の構築だ。国分氏はまず、非専門医である会員への教育を挙げる。「市民だけではなく、医師会員(かかりつけ医)のCOPD診療レベルの底上げに力を入れたい」と展望を語る。今回の対象者は循環器疾患などを有するハイリスク者も含まれ、その多くはすでにかかりつけ医に通院している。「目の前の患者さんがCOPDかもしれないと気づく、または市からの通知を持ってきた人に適切な指導や専門施設につなげられるようにする」と、日常診療での「気づき」を重視した教育に注力するという。また、COPD診断に不可欠なスパイロメトリー検査については、「スパイロメトリー検査が可能な医療機関のリストを作成」し、検査機器を持つ医療機関とかかりつけ医をつなぐフローを整備。「紹介、逆紹介、呼吸器専門病院への紹介などの流れも医師会が中心となって働いていきたい」と、地域医療の要としての役割を果たす意向を示した。

地域の専門医としての役割

専門医による「後方支援」で、地域完結型の医療を目指す

　地域医療連携に注力する「面倒見のいい病院」を掲げる奈良医療センターで副院長、同院の呼吸器疾患センター長を務める玉置氏は、過去の市の啓発事業を振り返り、課題を指摘した。「患者を『受診に結びつける』という点が課題だった。患者に一番近い存在の家族が受診を勧めても、なかなか患者が受診することが少なかった」。その要因の1つに、「COPD検査実施可能な『協力医療機関』に患者が普段受診している『かかりつけ医』が多く含まれていなかった点」を挙げた。だからこそ、多くのかかりつけ医と連携する今回のスキームを「すばらしい」と評価した。この連携のなかで専門医療機関が担うのは、かかりつけ医の「後方支援」だ。玉置氏はCOPD増悪時の対応は当然のこと、検査ができない医師の代わりに検査や診断、必要であれば治療導入を行い、逆紹介を行っていきたい」と語る。COPD増悪時だけでなく、診断や治療導入も引き受け、再びかかりつけ医に戻す。この役割分担により、「COPDの早期診断や早期治療、ひいては治療の継続も可能になっていく」と展望を語った。

＜上部図版出典＞
高知大学医学部 呼吸器・アレルギー内科学 教授 横山彰仁氏 / 奈良県立医科大学 呼吸器内科学講座 教授 室 繁郎氏/福島県立医科大学医学部呼吸器内科学講座 主任教授 柴田陽光氏 / 国立長寿医療研究センター 理事長 荒井秀典氏 / 国立長寿医療研究センター フレイル研究部 小嶋雅代氏/国立長寿医療研究センター フレイル研究部部長・老年内科部長 佐竹昭介氏 講演スライドより

日本のCOPD推定患者数は500万人以上だが、診断率は1割未満に留まる*⁷ *⁸。放置すれば心疾患や肺がん治療の足かせとなることもあり、救える命さえ脅かすこともある。単なる肺の病気ではない「全身性疾患」としてのリスクと、早期介入が健康寿命延伸の鍵となる理由を専門医が解説する。

診断率は1割未満

　基調講演に登壇した奈良県立医科大学の室氏は、COPDの病態について「タバコの煙などの有害物質を長期に吸入することで、気管支や、肺胞が破壊される病気」と、疾患の特徴を解説した。

　なかでも、一度壊れた肺は元に戻らないという「不可逆性」を中心に解説した。「『慢性』という言葉の通り、発症したら一生持ち続け、多くの患者がゆっくりと進行していく」。おもな症状は息切れだが、肺には高い予備能力があるため、初期には自覚症状が出にくい。「相当悪くならないと気づきにくい」ことを厄介な点に挙げた。日本におけるCOPDの現状について、室氏は「40歳以上の約8.6%、数にして500万人以上が罹患していると推計されるが、治療を受けているのはその1割にも満たない*⁷ *⁸」と、診断率の低さを指摘。診断に至るまでのフローに課題がある可能性を示唆した。

*⁷ : Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al (2004). COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology. 9 (4): 458-65
*⁸ : 厚生労働省e-Stat:令和5年(2023年)患者調査 / 全国編 / 年次 / 表番号158

未診断者への早期介入が、健康寿命延伸に好影響

　では、なぜいま対策が必要なのか。室氏はその理由として、単なる肺の病気に留まらず、全身の健康を脅かす「全身性疾患」としての側面を挙げた。「COPD患者さんにはさまざまな疾患が合併しやすいことが知られ、なかでも循環器疾患は頻度が高く、冠動脈疾患が30.2%、うっ血性心不全15.7%、心房細動/粗動13.0%などと報告されている*⁹」とした。「肺がんにおいては、COPD有病者における合併率は9.1%との報告がある。一方で、肺がんの疑いで検査された人を調べると、半数以上がCOPDを合併していたこともわかった(下図参照)」と述べた。

　問題は、COPDが見過ごされているために、救える命が救えなくなるケースがあることだ。「早期の肺がんで手術をすれば完治が見込める場合でも、背景にあるCOPDのために肺機能が悪く、手術ができないということが起こりうる」という。室氏はこれを「非常にもったいない」と表現し、悔しさをにじませた。

　逆に言えば、早期にCOPDを発見し、適切な介入で肺機能の低下を緩やかにできれば、いざというときの治療の選択肢を残し、健康寿命の延伸に向けた一手となりうる。一方で、「受診するのは、症状が出て困った患者が大半」とし、だからこそ、今回の奈良市のような行政による検診やアプローチには「自覚症状がない段階で介入すれば、禁煙や薬物療法によって進行を抑制する可能性が高まる」と期待を寄せた。

　最後に室氏は、本プロジェクトについて「自治体、医師会、専門医療機関が連携して対策を行うことで、地域の健康を向上させる大きな一歩になる」と評価。「診断後の治療は私たち専門医が全力を挙げますが、その早期発見のための啓発や受診勧奨には、皆様の力が不可欠」と、会場の行政・医療関係者に協力を呼びかけ、講演を結んだ。

*⁹ : Divo M. et al.: Am J Respir Crit Care Med. 186: 155-161, 2012